I. Filosofía de la medicina o filosofía de la bioética clínica

Introducción

A primera vista, podría parecernos que la filosofía y la medicina tienen muy poco o nada que ver entre sí. El posmodernismo cultural, tan difundido actualmente, duda de la capacidad humana para conocer las verdades fundamentales. Así pues, las interpretaciones que nos ofrece de tales verdades no se basan en la realidad objetiva, sino que están sujetas a las influencias del momento histórico, del contexto social y de las exigencias humanas.

Junto con otras influencias culturales, el posmodernismo considera a la filosofía una actividad en crisis; una actividad que difícilmente desempeñe un papel en los asuntos de importancia para la existencia humana, como sí, en cambio, lo desempeñan otras como las profesiones de la salud. Y entre estas la medicina ocupa un lugar central.

En contraste con la filosofía, la medicina se presenta como una ciencia sólida e independiente, rica en teorías y logros prácticos. Se desarrolló segura de sí y promete diagnósticos y terapias novedosas. Por todo ello la medicina difícilmente se interesaría (y menos aún necesitaría) por la filosofía, máxime si ésta se presenta insegura y ambigua en su papel.

Sin embargo, el análisis que trasciende la primera impresión nos revela que la medicina necesita complemento, necesita autorreflexión. Al mismo tiempo advertimos corrientes o métodos filosóficos que revitalizan la misión cultural tradicional de la filosofía.

Podemos decir que la medicina presenta componentes tales como un sistema de conocimientos (ciencias naturales básicas y ciencias clínicas), destrezas (técnicas y procedimientos), instituciones sociales, investigación y actividades interpersonales con pacientes y sus enfermedades. No ha sido fácil mantener en equilibrio todos estos elementos. Por ejemplo, cuando la medicina se concentra en las ciencias biológicas (biología molecular - genética), puede caer en una reducción de la persona a su enfermedad, y ésta, a su sintomatología. A su vez, el énfasis en la técnica puede llevar a una mayor intervención, o inclusive a una preferencia por lo artificial, como ya ocurre en la procreación médicamente asistida (inseminación artificial, fecundación in vitro, manipulación de embriones humanos), y en la asistencia para el suicidio. La medicina puede asimismo mezclarse negativamente con la economía y el control de costos, poniendo en riesgo la relación personal entre médico y paciente.

En resumen, una medicina nueva sin un sistema de valores renovados que correspondan a sus posibilidades científicas y técnicas, puede reducir al paciente a un objeto de interés diagnóstico e intervención técnica. Así pues el paciente, al igual que el médico, se hace dependiente de una sola racionalidad: la científico - técnica.

Hoy, en el comienzo del siglo XXI, podemos intentar una definición de los objetivos de la medicina para comprender su necesidad de un saber de racionalidad humanística. Para ello puede ayudarnos un trabajo realizado por el prestigioso Hastings Center. Según este importante centro de bioética norteamericano, la medicina se plantea actualmente los siguientes objetivos:

1.  Prevención de la enfermedad y de los daños, al igual que promoción y mantenimiento de la salud.
2. Alivio del sufrimiento y control del dolor.
3. Curación en lo posible y cuidado siempre, en particular a los incurables.
4.  Prevención de la enfermedad prematura y facilitación de la muerte pacífica, lo cual no significa eutanasia.

Para alcanzar mejor estos objetivos, el mismo estudio recomienda que la medicina sea:

1.  Honorable, autónoma y responsable en dirigir su propia actividad;
2.  moderada y prudente en su uso de la ciencia y de la técnica;
3.  justa y equitativa en la distribución de sus recursos y
4.  respetuosa de la dignidad y libertad humanas[3].

Retomemos ahora nuestro interrogante inicial sobre la filosofía y la medicina. En virtud de los objetivos de la medicina de cara al próximo milenio, de las recomendaciones planteadas y de los desafíos que señalamos para la medicina científico - técnica, nos preguntamos de qué modo la filosofía puede pasar a ser dicha racionalidad humanística que necesita la medicina actual.

Según su tradición, el pensamiento filosófico ofrece cinco funciones distintivas, pero entrelazadas en su interacción

1.  Esclarecimiento o definición rigurosa de los conceptos que suponga cualquier disciplina intelectual o práctica que admita reflexión;
2.  Ordenación de los argumentos según normas de inferencia lógica;
3.  Evaluación de las implicancias de una posición o decisión, e
4.  intento de establecer, mediante la explicación y justificación racionales, el fundamento real de nuestras ideas o conceptos.
5. Planteamiento de la base antropológico-axiológico como base de evaluaciones éticas

Muy a pesar del posmodernismo, la filosofía, particularmente por medio de métodos contemporáneos de análisis (como la fenomenología, que describe e interpreta cada experiencia) se ha hecho capaz de percibir una mayor variedad de realidades. Gracias a perspectivas que prestan atención particular a la persona individual en su sentir, decidir y pensar (sin menospreciar lo emotivo), la filosofía se acerca a temas de la medicina (como el dolor, el sufrimiento y la muerte) y a los aspectos morales de su ejercicio.

Tampoco podemos perder de vista los estudios del lenguaje y de sus funciones en el contexto histórico y cultural, lo cual amplía la función esclarecedora de la filosofía ante los conceptos.

Intentaremos formular una síntesis cultural entre medicina y filosofía, en consonancia con las exigencias de la experiencia clínica actual y de las posibilidades de una filosofía de orientación personalista. Pero hagamos primero una revisión histórica sumamente breve de cuatro modalidades de esa relación:

1. filosofía y medicina;
2. filosofía en la medicina;
3. filosofía médica;
4. filosofía de la medicina.

Destacaremos una versión contemporánea que nos parece prometedora de una síntesis que la medicina necesita urgentemente

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Brevísimo panorama histórico

1. Filosofía y medicina

Desde la Antigüedad grecorromana, el ser humano percibió la necesidad de una visión global que integrase y ordenase la complejidad de su vida e intentase dirigir sus múltiples acciones. La filosofía, al igual que la medicina, se  preocupó por estudiar temas de interés humano tales como la vida, la enfermedad, el sufrimiento, la contingencia, las limitaciones, el morir y la muerte. Es decir, tanto la filosofía como la medicina estudiaron temas similares, cada cual con su método específico. Pero precisamente se han mantenido separadas por operar con métodos distintos: la medicina se hacía empírica y experimental, mientras que la filosofía se mantenía especulativa y abstracta.

Aunque las dos ciencias dialogan manteniéndose independientes la una de la otra, ambas contribuyen a comprender al ser humano en su corporeidad como objeto, y también  en su pensar y decidir como sujeto de experiencias. Más recientemente, la filosofía ha servido de explicación y justificación de teorías éticas (principalismo, casuística, virtudes) aplicadas en el análisis y resolución de dilemas morales en la práctica médica. La filosofía ha examinado, desde una perspectiva independiente y crítica, los beneficios y riesgos de los cambios en la medicina y los dilemas que esto plantea a la comunidad humana. Es decir, la teoría y la práctica médica han sido y serán objeto de estudio de la investigación filosófica, con fines o preocupaciones marcadamente filosóficos. Esta es la visión más tradicional de la relación filosofía - medicina.

2. Filosofía en la medicina

Esta modalidad de la relación consiste sobre todo en tomar en cuenta las ramas principales de la filosofía, aplicándolas con su método (e incluso con su contenido) a áreas correspondientes de la medicina.

Por ejemplo, si tomamos la metafísica (o, como mejor la entendemos hoy, la ontología) en cuanto examen de la estructura y dinámica de la realidad, podemos estudiar, entre otros, los siguientes temas: la naturaleza de la enfermedad, el sentido de la salud y su vinculación esencial al ser persona.

Si tomamos la epistemología (o estudio de la naturaleza y funciones del conocer), podríamos analizar críticamente el juicio clínico, la cuestión de la certeza o probabilidad del pronóstico, lo que se denomina evidencia en la medicina, y las reglas intelectuales de la investigación clínica.

Las normas de la lógica regulan asimismo los tipos de racionalidad (intuición, inferencia inductiva o deductiva) inherentes al quehacer clínico y a la investigación.

La ética filosófica sirve de marco teórico para las modalidades de la ética médica conocidas en las décadas inmediatamente anteriores al surgimiento de la bioética (1970) como estudio interdisciplinario.

Estudios filosóficos de la fundamentación científica de la medicina, al igual que interpretaciones de su ubicación cultural, podrían incluirse en esta modalidad de la relación filosofía - medicina. También podría hacerse lo mismo con la argumentación a favor de los cuatro principios de la bioética  (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) atribuida al trabajo de Childress y Beauchamp en bioética. Así se lograría una relación de mutuo beneficio: la medicina recibiría un tipo de fundamentación filosófica, aunque un tanto externa e independiente, y la filosofía mostraría su pertinencia a un área de gran interés cultural y práctico.

3. Filosofía médica

Esta modalidad se define menos formalmente, pero puede ser la más común entre los médicos. Se refiere a la reflexión informal - y tal vez espontánea - que hacen los médicos luego de una larga experiencia práctica, a raíz de alguna experiencia dolorosa e inclusive traumática (por ej., ante el primer paciente que muere bajo su cuidado, o en un caso de impericia). El filósofo - médico o el médico - filósofo diseña un estilo personal de práctica que puede ser compartido y apreciado por otros, sean o no médicos. La sabiduría práctica adquirida en la experiencia, y la meditación personal en torno a la práctica clínica (expresada en los trabajos de Osler, Peabody y Cabot), representan esta modalidad de relación filosofía - medicina.

4. Filosofía de la medicina

Expondremos con más detalle esta modalidad por ser la que nos promete una síntesis contemporánea de las dos disciplinas. Está emparentada con ramas de la filosofía de la ciencia, filosofía de la tecnología o filosofía de la historia. La similitud reside en lo siguiente: las funciones de la filosofía, en tanto reflexión crítica más allá del contenido y método de la disciplina bajo estudio, busca hacer una fundamentación en la realidad del objeto enfocado u objetivado por la disciplina específica.

No obstante, la filosofía de la medicina puede presentarse como más amplia que la filosofía de la ciencia. Iremos precisando esta idea gradualmente. En primer lugar, intentaremos una definición en general; luego la explicaremos de modo que se comprenda que la filosofía de la medicina es un área definida de estudio con una finalidad (teloV), diferente de las ciencias básicas (naturales, sociales, humanísticas) que integran la práctica médica.

Entendemos a la filosofía de la medicina como el estudio reflexivo, crítico y sistemático de los conceptos y supuestos del encuentro interpersonal entre el paciente y el médico, en un contexto comunitario y social que es complejo y cambiante.

Dicho de una forma aún más rigurosa para los filósofos, y siguiendo a Edmund Pellegrino, podemos decir que la filosofía de la medicina es la reflexión crítica sobre el contenido, método, conceptos y presupuestos particulares de la medicina en cuanto ésta trasciende sus propios componentes (técnica, arte, comunicación y aspectos éticos).

En torno de esta modalidad de la relación filosofía – medicina, en primer lugar debemos destacar que su procedimiento analítico se centra en la práctica clínica con su correspondiente finalidad: sanar, cuidar y asistir al necesitado, con el objeto de restaurar su salud o atender su condición de quebranto, sin abandonarlo jamás.

Toda otra consideración sobre las ciencias básicas u otras reflexiones de carácter filosófico acerca de la persona, el cuerpo y el alma, el dolor y el sufrimiento, se orientan a precisar y esclarecer la intención fundamental de la práctica clínica en sí, es decir, sanar  y cuidar siempre, y curar si es posible. De acuerdo a la tradición de Laín Entralgo, se busca fundamentar la actividad médica en su singularidad y distinguir la interacción médico - paciente de toda otra relación humana. Aunque la relación médico - paciente es el tema previsto para el SEGUNDO ENSAYO de la Serie  recién iniciada, es necesario definir en qué consiste dicha relación en el plano estructural de la práctica clínica.
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En primer lugar podemos decir que se trata de una descripción fenomenológica, de un estudio de la aparición de esa experiencia nueva que define a una persona como paciente y a otra como experto al servicio de ella. Es un encuentro entre una persona que experimenta un quebranto o síntomas que lo debilitan e interrumpen su ritmo de vida (haciéndolo vulnerable y ansioso), y otra persona que promete intervenir benevolentemente y con evidente competencia y autoridad (socialmente reconocida) para ayudarlo. Si antes del encuentro eran extraños, ahora se vinculan con una relación de confianza.

En este contexto de interacción o intersubjetividad (dos sujetos humanos colaborando dinámicamente para lograr la sanación), surge a nivel existencial concreto la problemática ligada a cuestiones como la salud, la enfermedad, el dolor y el sufrimiento. Del mismo modo, también surgen temas de mayor amplitud filosófica como la causalidad y la interdependencia de cuerpo y alma. Es decir, todos estos aspectos tienen su punto de referencia original y su contexto de interpretación en el encuentro individualizado de dos personas: una vulnerable, que se hace dependiente y se ve forzada a confiar, y otra en situación de autoridad, que promete un servicio benevolente y se esmera por ser digna de tal confianza. Todo ello en un contexto de comunidad - familia, y con la presencia de instituciones hospitalarias, sociales y estatales.

Considerando que la práctica clínica, en su sentido más profundo, supone la virtud o el valor de la confianza, las implicaciones morales y éticas resultan evidentes y ameritan una primera ponderación posponiendo para el próximo Ensayo la exposición apropiada.

• La finalidad de la práctica médica es la búsqueda del bien para el paciente concreto, lo cual supone también una ponderación de los valores de la vida, de la salud y del bienestar en general. En consecuencia, es necesario explicar y justificar los diversos sentidos del bien incluidos en el principio de beneficencia.
• Al mismo tiempo, la interacción personal entre el paciente y el médico se basa en el respeto a la persona en su autonomía responsable, lo cual nos conduce a exponer el principio de autonomía en su contexto comunitario.
• Existe la posibilidad de que el médico, en su intención de promover la salud, proteger la vida, prevenir y predecir la enfermedad, pueda infligir dolor y sufrimiento al paciente. Este reto lleva al profesional a estar alerta a las exigencias básicas del principio de no  maleficencia.
• Por otra parte, en la medida en que la práctica clínica no puede ofrecer todo lo que los pacientes desearían, es preciso reflexionar sobre las necesidades de aquél en un contexto comunitario y social, tal como lo exige el principio de justicia.